Dr Mehdi Bel CadhiMédecine de la douleur
Repères médicaux · Médecine de la douleur
Chaque mécanisme douloureux peut nécessiter un traitement différent. Une écoute attentive et un examen clinique rigoureux aident à préciser le diagnostic et à orienter vers le traitement le plus adapté. L’objectif est de diminuer, et si possible de faire disparaître la douleur, pour vous aider à retrouver la meilleure qualité de vie possible.
Informations générales à visée pédagogique. Elles ne permettent pas de poser un diagnostic ni de choisir seul un traitement.
La description des symptômes, l’examen clinique et le contexte médical guident l’évaluation. Les catégories ci-dessous sont des repères, pas un outil d’autodiagnostic.
Elle apparaît lorsque des récepteurs de la douleur sont activés par une atteinte ou une inflammation non neurologique. Elle peut être somatique (peau, muscles, articulations) ou viscérale (organes).
Exemples possibles : douleur après une entorse ou une intervention, inflammation articulaire, ou certaines douleurs liées à un organe. L’origine doit être évaluée cliniquement.
Elle est liée à une lésion ou une maladie du système somatosensoriel, c’est-à-dire des voies qui transmettent les sensations. Elle peut être périphérique ou centrale.
Exemples possibles : neuropathie diabétique, douleur après un zona ou douleur liée à une atteinte d’un nerf. Brûlures, décharges électriques, fourmillements ou engourdissement peuvent être décrits, sans suffire à eux seuls au diagnostic.
Dans ce mécanisme, le système qui détecte et régule la douleur devient plus sensible ou traite les signaux de façon altérée. La douleur peut persister même si l’on ne retrouve pas de lésion tissulaire suffisante ni d’atteinte du système nerveux sensitif pour l’expliquer.
Exemple fréquemment associé : fibromyalgie. Ce mécanisme peut coexister avec des mécanismes nociceptifs ou neuropathiques; il ne signifie pas que la douleur est imaginaire.
Pour approfondir en français : recommandations et référentiels de la SFETD et dossier Inserm sur la douleur.
Le Dr Florian Bailly, rhumatologue et responsable du Centre de la douleur de la Pitié-Salpêtrière, présente différents types de douleurs dans les rhumatismes inflammatoires chroniques.
Ouvrir la vidéo française sur YouTube ↗Le Dr Gérald Kierzek explique les signes possibles et les grandes pistes de prise en charge des douleurs neuropathiques, notamment après certains traitements du cancer.
Voir la vidéo et sa transcription en français ↗Le neurologue Didier Bouhassira (Inserm) répond aux questions sur l’origine des douleurs de la fibromyalgie, un exemple fréquent de douleur nociplastique.
Ouvrir la vidéo française sur YouTube ↗Capsules en français présentées par des médecins : le Dr Florian Bailly, le Dr Gérald Kierzek et le neurologue Didier Bouhassira. La série de mini-vidéos de l’équipe du Centre de la douleur de Cochin est également disponible sur le site de l’AP-HP ↗.
La Dre Aline Boulanger, professeure en anesthésiologie à l’Université de Montréal et directrice du programme universitaire de médecine de la douleur, présente les douleurs nociceptives, neuropathiques et nociplastiques. Ce webinaire dure environ une heure; il est proposé ici comme ressource complémentaire, pas comme capsule courte.
Voir le webinaire et ses diapositives ↗Pour les mécanismes neuropathique et nociplastique, consultez les repères de la SFETD et de l’Inserm, ainsi que le dossier Inserm sur la fibromyalgie. Les vidéos apportent une information générale et ne remplacent pas une consultation.
Pour la douleur liée au cancer, ce modèle associe l’intensité évaluée aux grandes familles d’antalgiques. Les chiffres EVA ci-dessous sont des repères pédagogiques indicatifs, et non des seuils officiels de l’OMS.
Un traitement adapté peut apporter un soulagement important. Choisir les soins en fonction du type de douleur et de son intensité vise à préserver la meilleure qualité de vie possible, notamment pendant que les traitements de la maladie chronique sont mis en place ou commencent à agir. La réponse varie selon les personnes et le traitement est réévalué avec l’équipe soignante.
Non-opioïde
Par exemple, paracétamol; un anti-inflammatoire peut être envisagé si adapté à la situation. Un adjuvant peut parfois être associé.
Opioïde adapté
Peut être associé à un non-opioïde et/ou à un adjuvant selon le mécanisme et la réponse.
Opioïde fort, comme la morphine
Une prescription individualisée, un suivi et une réévaluation sont nécessaires.
Ces intervalles ne sont pas des frontières rigides. L’OMS décrit le palier 2 pour une douleur légère à modérée et le palier 3 pour une douleur modérée à sévère : les plages peuvent donc se chevaucher. La décision dépend aussi du mécanisme, de l’évolution, des traitements déjà reçus et de la situation clinique.
Préciser l’intensité, la localisation, le mécanisme probable, les pics douloureux, les traitements en cours et les répercussions sur la vie quotidienne.
Choisir un traitement adapté à la douleur et à la personne. Si une douleur réapparaît entre les prises, un antalgique de secours à action rapide peut être prescrit avec des consignes précises.
Vérifier le soulagement, la fonction et les effets indésirables; ajuster le traitement, la forme ou la voie d’administration sous supervision médicale.
Selon le cancer et la localisation, coordonner le traitement antitumoral et les soins de support. Une radiothérapie peut notamment être discutée pour certaines métastases osseuses douloureuses.
Exemples : paracétamol ou anti-inflammatoire si adapté; morphine ou autre opioïde si la douleur le justifie; traitement adjuvant si une composante neuropathique est présente; radiothérapie pour certaines douleurs osseuses liées au cancer. Ces options sont prescrites et associées selon l’évaluation médicale.
Les soins palliatifs peuvent contribuer au soulagement des symptômes et au soutien de la personne et de ses proches, en complément des autres soins, selon les besoins.
Références en français : repères de l’Institut national du cancer sur les douleurs et référentiels de la SFETD sur les douleurs cancéreuses et les opioïdes.
La morphine et les autres opioïdes peuvent faire partie du traitement de certaines douleurs, notamment cancéreuses, lorsque l’évaluation clinique le justifie. Le choix du médicament et de sa forme dépend de la situation médicale.
La prescription s’accompagne d’un suivi : efficacité antalgique, effets indésirables, interactions et évolution de la douleur sont réévalués. Une information claire aide la personne et ses proches à utiliser le traitement comme prévu.
Les opioïdes ne constituent pas un traitement universel de toute douleur chronique. Pour les douleurs non cancéreuses, leur place s’évalue au cas par cas en tenant compte des bénéfices attendus, des risques et des autres options possibles.
Ne partagez pas un médicament opioïde et ne modifiez pas la prescription sans en parler au médecin ou au pharmacien.
La stratégie dépend de la cause, des symptômes, des traitements antérieurs et de l’état de santé. L’objectif est défini avec la personne et réévalué dans le temps.
Pour de nombreuses douleurs neuropathiques de l’adulte, hors névralgie du trijumeau, le médecin peut discuter de certains antidépresseurs (amitriptyline ou duloxétine) ou antiépileptiques (gabapentine ou prégabaline). Pour une douleur localisée, une crème à la capsaïcine peut parfois être envisagée.
Ces médicaments nécessitent une prescription, une adaptation au profil médical et un suivi. Le choix tient compte des autres traitements, des effets indésirables possibles et de la réponse observée. Ne commencez, n’arrêtez et ne modifiez pas un traitement sans avis médical.
Selon la situation, le parcours peut inclure une prise en charge de la cause, de la rééducation, des conseils pour préserver les activités et un soutien face aux répercussions sur le sommeil, l’humeur ou la vie quotidienne.
Ces approches complètent l’évaluation médicale et sont ajustées aux capacités et aux objectifs de la personne.
La stimulation électrique transcutanée (TENS) utilise des électrodes placées sur la peau. Elle peut être envisagée dans certaines situations, après évaluation. Son intérêt varie selon l’indication et les personnes; elle ne convient pas à tout le monde.
Un professionnel peut expliquer l’utilisation et vérifier si cette option est adaptée.
Dans certaines douleurs neuropathiques chroniques persistantes malgré une prise en charge adaptée, une stimulation de la moelle épinière peut être discutée. Des électrodes implantées délivrent une stimulation électrique; l’indication est réservée à des situations sélectionnées.
La décision nécessite une évaluation spécialisée pluridisciplinaire, une période d’essai et un suivi dédié. Il s’agit d’un geste médical avec des bénéfices et des risques à discuter.
Repères thérapeutiques en français : synthèse des recommandations françaises de la SFETD sur les douleurs neuropathiques et la neurostimulation antalgique.
Des ressources externes sélectionnées pour approfondir les sujets abordés. Elles complètent l’échange avec un professionnel de santé.
Un échange en consultation permet d’évaluer les symptômes et de discuter des options adaptées.
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